社名:株式会社 本庄分析センター
住所:〒367-0048
埼玉県本庄市南1-2-20
TEL:0495-21-7838
[ 事業内容 ]
放射能測定
水質分析
その他分析業務

放射能検査FAXでのご依頼

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放射能検査依頼フォーム

法人名または個人名
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検体送付日 平成  年  月  日 
受付完了時の連絡 希望しない 希望する(FAX) 希望する(メール)
測定結果の速報 希望しない 希望する(FAX) 希望する(メール)
報告書原本の作成方法 一覧で作成 1検体ごと作成
英訳報告書の作成 必要(税別2,000円/1部)
不要
お支払方法 代引き(手数料無料) [報告書お受け取り時にお支払] ※NaI(少量標準タイプ)はこちらになります
銀行振込(振込手数料お客様負担) [請求書発行日から1ヶ月以内]
検体について①
検体名称  例)平成○○年度産 1等米
できるだけ具体的にお願いします。
検体採取日 平成  年  月  日 
検体の種類 一般食品 牛乳 乳児用食品 飲料水 資材
土壌 肥料 飼料 その他(米等)
検査方法 (1)NaI(少量標準タイプ)【税別8,000円】[検体必要量:350gまたは350mL以上]
(2)NaI(推奨タイプ)【税別9,000円】[検体必要量:1kgまたは1L以上]
(3)NaI(精密タイプ)【税別12,000円】[検体必要量:1.5kgまたは1.5L以上]
(4)NaI(極少量タイプ)【税別10,000円】[検体必要量:100gまたは100mL以上]
(5)ゲルマニウム半導体【税別15,000円】[検体必要量:2kgまたは2L以上]
検体送付量 g・mL 以上
*必要量以上でお願いします。
QRコードシール 1シート(65枚綴り):無料
追加シート( )枚:税別200円/シート
データ送付(ワード):無料
不要
検体について②
検体名称  例)平成○○年度産 1等米
できるだけ具体的にお願いします。
検体採取日 平成  年  月  日 
検体の種類 一般食品 牛乳 乳児用食品 飲料水 資材
土壌 肥料 飼料 その他(米等)
検査方法 (1)NaI(少量標準タイプ)【税別8,000円】[検体必要量:350gまたは350mL以上]
(2)NaI(推奨タイプ)【税別9,000円】[検体必要量:1kgまたは1L以上]
(3)NaI(精密タイプ)【税別12,000円】[検体必要量:1.5kgまたは1.5L以上]
(4)NaI(極少量タイプ)【税別10,000円】[検体必要量:100gまたは100mL以上]
(5)ゲルマニウム半導体【税別15,000円】[検体必要量:2kgまたは2L以上]
検体送付量 g・mL 以上
*必要量以上でお願いします。
QRコードシール 1シート(65枚綴り):無料
追加シート()枚:税別200円/シート
データ送付(ワード):無料
不要
検体について③
検体名称  例)平成○○年度産 1等米
できるだけ具体的にお願いします。
検体採取日 平成  年  月  日 
検体の種類 一般食品 牛乳 乳児用食品 飲料水 資材
土壌 肥料 飼料 その他(米等)
検査方法

(1)NaI(少量標準タイプ)【税別8,000円】[検体必要量:350gまたは350mL以上]
(2)NaI(推奨タイプ)【税別9,000円】[検体必要量:1kgまたは1L以上]
(3)NaI(精密タイプ)【税別12,000円】[検体必要量:1.5kgまたは1.5L以上]
(4)NaI(極少量タイプ)【税別10,000円】[検体必要量:100gまたは100mL以上]
(5)ゲルマニウム半導体【税別15,000円】[検体必要量:2kgまたは2L以上]

検体送付量 g・mL 以上
*必要量以上でお願いします。
QRコードシール 1シート(65枚綴り):無料
追加シート( )枚:税別200円/シート
データ送付(ワード):無料
不要
検体について④
検体名称  例)平成○○年度産 1等米
できるだけ具体的にお願いします。
検体採取日 平成  年  月  日 
検体の種類 一般食品 牛乳 乳児用食品 飲料水 資材
土壌 肥料 飼料 その他(米等)
検査方法

(1)NaI(少量標準タイプ)【税別8,000円】[検体必要量:350gまたは350mL以上]
(2)NaI(推奨タイプ)【税別9,000円】[検体必要量:1kgまたは1L以上]
(3)NaI(精密タイプ)【税別12,000円】[検体必要量:1.5kgまたは1.5L以上]
(4)NaI(極少量タイプ)【税別10,000円】[検体必要量:100gまたは100mL以上]
(5)ゲルマニウム半導体【税別15,000円】[検体必要量:2kgまたは2L以上]

検体送付量 g・mL 以上
*必要量以上でお願いします。
QRコードシール 1シート(65枚綴り):無料
追加シート( )枚:税別200円/シート
データ送付(ワード):無料
不要

【注意事項】

■ 放射能検査に関しまして

1.弊社は、受託した分析試験によって知り得た事項を、ご依頼者の同意なしに第三者に開示いたしません。

2.工業製品、焼却灰、汚泥、瓦礫等については、弊社までお問い合わせください。

3.高濃度の放射能汚染が予想される検体及び、2011年3月11日以降に警戒区域または計画的避難区域内で採取された検体は、お受けすることができません。

4.検体の返却は原則行いませんが、8,000Bq/kgを超えた検体に関しては弊社にて処理できないため、着払いにてご返送させていただきますのでご了承願います。

5.お米の放射能検査キャンペーン期間中のみ、NaIの検査は全て30%割引、ゲルマニウム半導体検出器は20%割引となります。

■ 個人情報の取り扱いに関しまして(QRコードシールをご希望の方のみ、必ず下記をお読み下さい。)

1.個人情報の利用目的について
弊社は、ご希望のお客様にのみ、QRコードを用いて、お客様の放射能測定結果報告書を弊社ホームページに記載させていただきます。
そのため、不特定多数の方が閲覧される可能性があることをご了承願います。また、お客様の承諾なく、他の目的には利用いたしません。

2.弊社でお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。
①お客様の事前の承諾を得た場合 ②法令の定めにより提供を求められた場合

3.個人情報の開示等について
弊社は、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、速やかに対応致します。

上記注意事項の同意 同意する
連絡事項
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
は必須項目です。

- 個人情報の取扱いに関する条項 -
お客様の個人情報を適切に保護・管理する為、取扱いにつきましては細心の注意を払っています。
- 個人情報の管理・保有 -
プライバシー尊重の観点から、個人情報は保護すべき重要な情報であると認識しご利用のお客様の個人情報を収集した際には、厳重に管理・保管いたします。
- 個人情報の取得 -
個人情報を取得する際は、適切な範囲で適法かつ公正な手段で個人情報を収集します。
当店では、次のような場合に必要な範囲で個人情報を取得する場合があります。
 (A) お問い合わせ  (B) 依頼フォーム
- 個人情報の利用・提供 -
原則として次の項目に掲げる目的に利用するために、お客様より個人情報をご提供いただきます。
(1) お客様へ提供するサービスにおいて利用するため。
(2) お客様よりお問い合わせいただいた内容に回答させていただくため。
(3) お客様よりご請求いただいた各種資料を発送させていただくため。
(4) サービスのご案内等、お客様に各種情報を提供させていただくため。
(5) 利用状況に関する調査を実施し客観的にお客様の満足度を把握するため。
(6) 必要に応じてお客様に連絡を行うため。
- 個人情報の開示 -
ご本人の許可なく第三者に個人情報を開示または提供することは原則的に致しません。
個人情報を第三者に提供する際には、事前にご本人の同意をいただいてから収集目的の範囲内で行います。ただし協力会社や広告主、その他の第三者に当社のサービスを説明する際、またその他の合法的な目的の為に利用者の統計情報(個人情報ではなく、利用者全体の傾向を示すような全体的な情報)を開示することがあります。